Il rapporto medico paziente ed i tempi di un esame obiettivo


Nei video già pubblicati ed in quelli in corso di pubblicazione è nostra intenzione illustrare in maniera semplice e chiara con quali modalità un Medico effettua una Intervista a scopo anamnestico ed esegue un Esame Obiettivo su di una Persona che da Lui si reca per trovare delle risposte a delle situazioni che stanno alterando il suo stato di salute o che potenzialmente lo potrebbero alterare, e quindi per soddisfare le sue naturali e fondamentali esigenze di benessere.

Cerchiamo di spiegare perché un Medico pone determinati quesiti o esegue particolari manovre semeiologiche sull’oggetto dell’esperienza clinica, ovvero sui Pazienti, termine di certo consueto ma non felicissimo

Purtroppo spesso si sente usare anche il termine Utente, o il Paziente viene indicato con il numero del letto che occupa in un Ospedale, che so il 101 (che sa più di carcerato) o infine con il nome della patologia o dell’organo malato responsabile del ricovero in un Ospedale (ad esempio la colecisti, come se una enorme colecisti si recasse con i suoi piedini direttamente ad un pronto soccorso perché affetta da calcoli).

Un Medico non deve mai dimenticare che nel termine paziente è racchiusa una Donna o un Uomo che gli chiede aiuto permettendogli di confrontarsi con la propria Storia e la propria Vita.

Nello sguardo di chi si reca dal Medico o in un Ospedale per un ricovero si legge spesso una grande incertezza, dettata soprattutto dall’ignoto che gli sta davanti.

Egli sta per affrontare una nuova esperienza, sta per confrontarsi con cose di cui prima ha solo sentito parlare, ascoltandole magari con indifferenza, con situazioni che non ha mai vissuto in prima persona, con eventi di cui tutto sommato conosce assai poco.

Per di più sta per mettersi nelle mani di uno di noi, che non ha mai visto prima e che forse gli hanno detto essere il migliore, il più bravo, ma che comunque non conosce ed al quale dovrà sforzarsi di credere per qualunque cosa gli dirà, che dovrà necessariamente essere chiara e di facile comprensione.

Ecco perché noi Medici dobbiamo sempre nutrire grande rispetto e considerazione per Chi sta per parlarci di se e dei propri problemi.

E’ buona norma che il Medico si presenti con cordialità e cortesia per mettere a proprio agio la Persona che ha davanti e poi, possibilmente con un sorriso, si disponga all’ascolto, senza mettere fretta (il tempo è spesso un grande nemico per noi Medici).

Guadagnare la fiducia di una Persona malata, quando la si incontra per la prima volta, non è affatto facile e dovrà essere affidata alle capacità dialogiche del Medico l’opportunità di cercare di capire fin da subito il livello culturale e la sensibilità di Colui con il Quale si sta dialogando per usare terminologie adeguate ed atteggiamenti idonei affinchè si avvii in maniera corretta e quindi prosegua il rapporto Medico/Paziente in modo da conseguire l’obiettivo principale che è quello di giungere ad una diagnosi corretta di una determinata patologia nel più breve tempo possibile e quindi poter instaurare un idoneo piano terapeutico.

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Il Paziente vuole confrontarsi con un Medico in uno studio o in un ambiente sanitario confortevole, cosa, quest’ultima, che dalle nostre parti, a dire il vero, non è sempre purtroppo attuabile, ed infine nel massimo rispetto della propria privacy.

Durante l’intervista, ovvero l’anamnesi, il Medico raccoglie, in modo quanto più obiettivo possibile, la Storia clinica ed i sintomi descritti dal paziente inerenti sia la malattia che lo ha indotto a richiedere il suo intervento, sia lo stato di salute generale.

Segue quindi l’esame obiettivo, ovvero la Visita medica, che comporta l’effettuazione di determinate manovre fisiche o semeiologiche sui vari organi ed apparati.

Attraverso tali manovre il Medico cerca di verificare, circostanziare ed obiettivare i sintomi riferiti dal paziente durante l’intervista e di rilevare eventuali ulteriori segni della sua malattia.

Bisogna sempre considerare che il Medico, detto volgarmente, mette le proprie mani “addosso” al corpo di un Altra Persona; in pratica ne viola l’intimità e pertanto tutte le manovre che illustreremo devono essere eseguite con estrema delicatezza e chiedendo la collaborazione del Paziente dopo avergli sempre spiegato ciò che si sta per fare e perché.

L’esame obiettivo segue un preciso protocollo che si compone di quattro fasi distinte: l’ispezione, la palpazione, la percussione e l’ascoltazione, durante le quali ogni Medico sfrutta al massimo livello i suoi sensi ed in particolare: la vista, il tatto e l’udito.

Durante l’ispezione il Medico, senza alcun contatto fisico con il paziente, osserva le caratteristiche anatomo/funzionali della regione che intende esaminare.

Con la palpazione il Medico, attraverso il contatto delle proprie mani, possibilmente calde, cerca di rilevare la presenza di alterazioni morfo/funzionali nel distretto esaminato o l’evocazione di dolore nelle regioni oggetto della palpazione eseguendo determinate e specifiche manovre che fanno parte della semeiotica fisica, ovvero della rilevazione e dello studio di determinati segni.

Per eseguire una corretta palpazione, sia superficiale che profonda, il Medico atteggia le sue mani in un modo che viene definito “a piatto”, ovvero con le dita della mano unite tra di loro in modo da formare un tutt’uno con il palmo della mano che diverrà così un vero e proprio strumento fisico “intelligente”.

Principali riscontri palpatori sono quindi la determinazione della presenza e dell’intensità di un dolore, la ricerca e la valutazione di tumefazioni patologiche oppure ancora la valutazione di fremiti, come ad esempio avviene nella palpazione del torace, o di pulsazioni arteriose.

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Esistono specifiche manovre palpatorie che il Medico esegue in determinate circostanze, che sono descritte nei video pubblicati nel canale “lavisitamedica” per i diversi apparati.

La percussione viene effettuata sfruttando un rudimentale ma efficacissimo strumento puramente fisico.

Mediante un dito che funge da plessimetro ed un dito dell’altra mano che percuote sul precedente fungendo da plessore è possibile evocare un suono che rispecchierà il contenuto dei visceri posti all’interno della zona che si intende percuotere.

In vero soltanto il dito che funge da plessimetro andrà pigiato con decisione sulla parte che si intende percuotere sollevando leggermente le altre dita della mano, aperte, per non interrompere l’onda sonora generata dal plessore.

Di solito la percussione avviene dito medio su dito medio, ma può essere effettuata su qualunque della dita lunghe della mano che fa da plessimetro.

Basandosi su di una percezione sia tattile che uditiva si percepiranno suoni che andranno dall’ottusità completa (detto suono di coscia) al timpanismo (presenza di grande quantità di aria).

Questa metodica, anche se già praticata fin dai tempi di Ippocrate, venne standardizzata nelle pratiche semeiologiche cliniche alla fine del 700 dal medico austriaco Joseph Leopold Auenbrugger che si ispirò al metodo impiegato nell’osteria del padre per capire se le botti fossero piene o meno di vino.

Questo Medico mio omonimo condivideva con me evidentemente oltre che la passione per il buon vino anche la passione per la musica essendo stato un attivo collaboratore di Salieri, concorrente nientepopodimenochè di Mozart alla corte reale viennese.

La metodica percussoria venne poi perfezionata dal Medico napoleonico Jean Nicolas Corvisart ed è simpatico considerare come uno dei suoi allievi Renè Laennec, evidentemente in epoca pre strumentale, non riuscendo ad ascoltare il battito cardiaco in una paziente molto grassa solo con l’ausilio del proprio orecchio, utilizzò un quaderno a mò di tubo.

Questa esperienza venne poi perfezionata con l’invenzione dello stetoscopio biauricolare in legno alla metà dell’800. L’ascoltazione, che anche oggi ovviamente può essere effettuata appoggiando l’orecchio del Medico direttamente alla parete che si intende ascoltare, viene oggi meglio effettuata in forma mediata ovvero mediante l’ausilio dei moderni stetofonendoscopi perfezionati negli 60 da David Littman un Medico americano. Gli stetofonendoscopi sono dotati di una parte a superficie piatta a forma di disco con una membrana che con le sue vibrazioni amplifica all’orecchio del Medico suoni ad alta frequenza e di una parte a campana utile per la trasmissione di suoni a bassa frequenza.

Da poco tempo sono in commercio fonendoscopi elettronici, in grado di amplificare elettronicamente i suoni (e quindi anche di registrarli), molto utilizzati in telemedicina.

Prof. Giuseppe Midiri

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